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Introduzione

Malposizione

Complicanze precoci

Complicanze tardive

Complicanze proprie delle Stomie

Complicanze secondarie alla malattia di base

Introduzione

Gli interventi demolitivi dell’intestino conducono, al termine, alla confezione di una derivazione intestinale. E’ importante ricordare l’impostazione che il chirurgo ha avuto nei confronti di quest’ultimo tempo dell’intervento, il quale era tenuto così in scarsa considerazione da essere eseguito con trascuratezza o da essere lasciato ai colleghi più giovani o agli specializzandi. Solo negli ultimi decenni lo stomizzato ha iniziato ad avere rilevanza sociale in Italia e l’approccio alla stomia si è modificato; il percorso riabilitativo è talora ostacolato dalla presenza di patologie stomali che sono spesso conseguenza di un difetto della tecnica di confezionamento; l’incidenza delle patologie stomali, riportata da casistiche nazionali ed internazionali è del 70%, dato, questo, che deve far riflettere e che giustifica l’attenzione che gli operatori dei Centri di Riabilitazione rivolgono verso la prevenzione ed il trattamento di tali patologie.

E’ importante sottolineare che una stomia definitiva deve essere confezionata a regola d’arte perché accompagnerà il soggetto per tutta la vita, e che una stomia temporanea o palliativa, se mal confezionata, sarà in grado di porre in secondo piano la malattia stessa e farà scadere la qualità di vita residua del paziente.

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Malposizione

Il requisito basilare nella scelta del sito della stomia è che l’area circostante ne permetta una corretta apparecchiatura. Occorre valutare correttamente il sito anatomico (distanza dalle sporgenze ossee e dall’incisione laparotomica), le variazioni dovute alle varie posizioni che il corpo assume durante la vita quotidiana, la presenza o meno di un addome pendulo e le abitudini del soggetto (posizione della cintura). Inoltre, la stomia confezionata ad addome aperto subirà inevitabilmente uno spostamento dopo la chiusura della laparotomia, per cui è doveroso verificare sempre che il passaggio attraverso la parete addominale non determini delle curvature dell’ansa intestinale, tali da creare difficoltà di evacuazione.

Per ovviare a tali inconvenienti occorre stabilire preoperatoriamente, con l’ausilio dello stomaterapista, il sito esatto della stomia tenendo in considerazione tutti i parametri suesposti.

Uno dei problemi meno noti, ma molto invalidante per la funzione di una stomia sigmoidea, è lo sviluppo di un sifone prestomale; ciò accade quando si lascia un tratto di sigma troppo lungo, con la possibilità che si formi un ansa nel tratto adiacente lo stoma. Si avrà, in questo caso, una coprostasi con difficoltà all’evacuazione e formazione di coproliti, passaggio periferico di feci liquide (diarrea paradossa) con il risultato di evacuazioni irregolari e incomplete e sviluppo eccessivo della flora batterica che col tempo provocherà diarrea e coliche.

Altro difetto di tecnica è l’apertura della stomia in un secondo tempo; anche in presenza di un alto grado di contaminazione la prognosi di guarigione del neostoma è eccellente. L’apertura in due tempi della stomia, inoltre, determina sempre la formazione di un anello di tessuto di granulazione tra la cute e lo stoma, che origina dalla sierosa e dalle appendici epiploiche; successivamente il tessuto di granulazione, nel processo di cicatrizzazione, determina uno stiramento della mucosa verso la cute che termina in una retrazione oppure in una stenosi della stomia.

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Complicanze precoci

Edema

Inizialmente ogni stomia presenta un edema più o meno importante; se l’incisione cutanea o fasciale è troppo stretta, però, l’edema può divenire esagerato con compressione del lume dell’ansa e può compromettere l’apparecchiatura della stomia. In qualche caso la stomia edematosa può essere compressa per permettere il posizionamento del dispositivo di raccolta, ma l’edema si ripresenta immediatamente dopo la compressione. In casi estremi è necessaria una piccola incisione della mucosa. Talora si possono applicare compresse di acqua salata per decongestionare la mucosa, ma come le terapie sistemiche, l’effetto è spesso scarso. In linea di massima l’edema si risolve spontaneamente in un paio di settimane.

Necrosi

La congestione venosa determina spesso un colorito rosso scuro della stomia nell’immediato postoperatorio, ma, se la circolazione venosa non subisce ostacoli attraverso un’apertura troppo stretta o se l’ansa è priva di tensione, si normalizza entro pochi giorni. Diversamente, se vi sono dubbi sulla vitalità della stomia, occorre controllarla frequentemente; la necrosi si manifesta dopo pochi giorni con iniziali chiazze grigio-verdastre confluenti. Occorre a tal punto eseguire un’endoscopia; se la mucosa subito oltre la stomia è vitale è possibile attendere un’eventuale ripresa della vitalità, mentre, se la necrosi si estende alla mucosa sottostante la stomia, è necessario riconfezionare lo stoma per evitare l’evoluzione in stenosi e retrazione. In quest’ultimo caso l’attesa può determinare la comparsa di infezioni a rapida progressione che coinvolgeranno l’ansa intestinale con successiva difficoltà al riconfezionamento della stomia. Per evitare fenomeni di necrosi della stomia il chirurgo deve accertarsi che l’ansa esteriorizzata non sia in tensione e che non siano stati posti punti di fissazione sul margine mesenteriale dove decorrono arterie e vene. Infine è importante che durante l’esteriorizzazione non si provochi una rotazione dell’ansa stessa. In caso di necrosi conclamata si deve riconfezionare la stomia. Se possibile, si mantiene la stessa posizione riducendo la tensione dell’ansa mediante una maggiore liberazione del colon (ad es. mobilizzando meglio la flessura splenica). Se il tempo di osservazione e attesa è troppo lungo, l’infezione che si manifesta rende inutilizzabile il sito primitivo, può creare un dislocamento dell’ansa e, in casi più gravi, la caduta dell’ansa stessa in addome con peritonite fecale. Una rara causa di necrosi è l’invaginazione dell’ansa a monte della stomia; se riducibile verosimilmente non ci saranno sequele, se non riducibile occorre intervenire immediatamente resecando l’ansa e riconfezionando la stomia.

Sanguinamento ed ematoma.

Un sanguinamento precoce origina dal punto di sezione dell’ansa intestinale e può essere controllato con un semplice punto di sutura. Un sanguinamento più tardivo può originare dal tessuto di granulazione che spesso si sviluppa come reazione al materiale di sutura. Sebbene il sanguinamento crei ansia nel paziente, questo è facilmente controllato con la rimozione della sutura ed emostasi compressiva; solo in pochi casi è necessario l’utilizzo di ponfi di adrenalina, spugne emostatiche o cauterizzazione elettrica. Granulazioni dure, sanguinanti, possono essere trattate con applicazione di nitrato d’argento. Una emorragia dai vasi dell’arcata marginale può, d’altro canto, essere difficilmente controllata da diatermocoagulazione. In questi casi è necessario identificare l vaso e apporre un punto di sutura per controllare l’emostasi. La rottura di un vaso della sottomucosa può determinare l’insorgenza di un ematoma. L’incisione della mucosa e l’evacuazione dell’ematoma sono necessari solamente quando quest’ultimo è sotto tensione ed interessa tutta la circonferenza della stomia. Anche l’ematoma della parete addominale adiacente alla stomia non deve destare preoccupazioni, deve comunque essere controllato e si deve instaurare una profilassi antibiotica per prevenire l’eventuale formazione successiva di ascessi peristomali.

Fistole ed ascessi.

Nonostante in teoria ci si trovi in ambiente settico (fuoriuscita di materiale intestinale direttamente sulla sutura muco-cutanea), il processo di guarigione è raramente complicato da infezioni. Queste originano, invece, da ponti cutanei intrappolati sotto il piano di sutura oppure dal materiale di sutura non riassorbibile. Talvolta questi punti restano nascosti dalla stomia edematosa e non sono rimossi in tempo (10 giorni circa) cosicché diventano sorgente di granulazioni croniche che esitano in irregolarità del bordo muco-cutaneo con difficoltà di applicazione del dispositivo di raccolta, infiltrazioni fecali e dermatiti. Si raccomanda quindi di usare un filo di sutura monofilamento, per ridurre la reazione cutanea, e tagliare i fili lunghi in modo da essere facilmente riconoscibili per la rimozione. Le infezioni profonde originano dalla sutura fasciale (generalmente necessarie solo nelle ileostomie, tranne nei portatori di Morbo di Crohn) e possono sfociare nella comparsa di fistole; quando le fistole infette non guariscono in un breve lasso di tempo è necessario riposizionare la stomia per evitare fenomeni di stenosi e retrazione.

E’ importante conoscere l’origine delle fistole perché in caso di Morbo di Crohn, queste possono essere un aspetto della malattia stessa e necessitano di un ulteriore trattamento resettivo dell’ansa intestinale.

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Complicanze tardive

Dermatite peristomale.

Può essere determinata dal contatto fecale e da intolleranza al materiale adesivo degli ausili di raccolta.

La dermatite fecale è più rara di un tempo grazie all’utilizzo dei dispositivi di raccolta con placca adesiva che impediscono il contatto delle feci con la cute; attualmente l’incidenza è ulteriormente ridotta poiché tali dispositivi sono utilizzati già nell’immediato postoperatorio. Tuttavia la dermatite fecale può insorgere quando una malposizione della stomia non ne permette un’apparecchiatura corretta con frequente distacco della placca adesiva. Le manifestazioni variano dal rossore cutaneo, attraverso papule e vescicole, fino alle erosioni ed ulcerazioni; s’irradiano verso la periferia, dove diminuiscono di intensità, terminando “a scalino” sulla cute sana. Prurito, bruciore e dolore sono i sintomi più frequenti e se a questi si aggiunge l’impossibilità di una corretta apparecchiatura, la condizione del paziente diviene intollerante; talora la sintomatologia può regredire ma si instaura un eczema cronico resistente alla terapia. Su un quadro di dermatite si possono instaurare ulteriori complicanze quali sovrinfezione micotica e lesioni da grattamento che possono condurre a stenosi della stomia. Un quadro simile di dermatite fecale può instaurarsi anche quando il dispositivo di raccolta presenta un foro troppo ampio permettendo alle feci di venire a contatto con un anello di cute peristomale.

Per quanto riguarda le urostomie, si possono verificare quadri clinici sovrapponibili per il contatto tra urine e cute. In alcuni casi la precipitazione sull’epidermide di cristalli di urati determina l’insorgenza di ulcere, granulazioni e cicatrici retraenti che esitano in una stenosi della stomia.

La dermatite reattiva è dovuta ad un’ipersensibilità all’adesivo dei dispositivi di raccolta; la lesione consiste in un area eritematosa con eruzioni papulari che “ridisegna” la forma della placca adesiva. Talora il semplice arrossamento può derivare da un eccessiva adesione della placca oppure da una troppo elevata frequenza nel cambio del dispositivo stesso; lesioni simili possono, però, derivare anche dalla presenza di una follicolite o di una idrosoadenite, specialmente nei casi di irsutismo (eccessiva presenza di peli sulla cute peristomale). Una vera e propria intolleranza alla placca adesiva è evento raro e si manifesta con un area di iperpigmentazione marrognola intensamente pruriginosa sulla quale possono facilmente instaurarsi fenomeni di flogosi degli annessi cutanei (idrosadenite e follicolite). Ad un esame superficiale questa condizione può facilmente essere scambiata per un fenomeno allergico che consiste in una diffusione di papule limitata all’area di contatto della placca. In questi casi di ipersensibilità cutanea alla placca adesiva il trattamento è relativamente semplice; oltre ad un’adeguata igiene della cute ed all’uso di astringenti (lozioni cutanee), la ricerca del materiale più adatto, tra le varietà in produzione, è sufficiente a risolvere il problema. Lo sviluppo di adesivi semipermeabili che permettono la perspirazione cutanea ha considerevolmente ridotto tali complicanze.

Infezioni peristomali.

Ascessi profondi peristomali possono comparire anche a distanza di anni dal confezionamento della stomia, e, spesso, la causa (ritenzione di materiale di sutura, perforazione di un diverticolo, corpi estranei) non è evidenziabile. Tuttavia il maggior numero di tali ascessi è stato riscontrato in portatori di Morbo di Crohn anche se la mucosa della stomia non presenta le lesioni tipiche della malattia. I segni della presenza di un ascesso sono l’arrossamento peristomale e la tumefazione fluttuante. L’incisione e il drenaggio devono sempre essere eseguiti al di fuori dell’area di adesione dell’ausilio, ed in genere permettono la guarigione. Solo in caso di morbo di Crohn è possibile che si formino delle fistole stercoracee che costringono alla resezione dell’ansa intestinale e al riconfezionamento della stomia; talora, in questi casi, è adeguato il tentativo conservativo con uso di mesalazina, metronidazolo e dieta per non meno di 8 settimane. Le infezioni che si sviluppano al di sotto della giunzione muco-cutanea possono evolvere nel distacco della stomia; anche in questi casi la risutura della giunzione non è il trattamento indicato, bensì occorre trattare correttamente l’infezione in corso.

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Complicanze proprie delle stomie

Le stomie sono soggette a numerose complicanze, che possono comparire anche a distanza di anni dal confezionamento, e ciò giustifica un regolare e continuo controllo (follow-up) dello stoma stesso. Purtroppo il follow-up della stomia non è in grado di prevenire tutte le complicanze, bensì ne permette l’individuazione precoce con possibilità di trattamento precoce (importanza medicolegale). Il rischio aumenta col tempo così che il 50-70% dei portatori di stomia è destinato a sviluppare questo tipo di complicanze (Winkler 1986). A causa del tipo di confezionamento le stomie laterali sono più vulnerabili delle terminali; le trasversostomie, che non hanno praticamente ancoraggio intra-addominale, sono più suscettibili delle sigmoidostomie. Le differenze funzionali tra colostomie (evacuazione periodica di feci formate) e ileostomie (evacuazione continua di feci liquide), il tipo di peristalsi e fattori generali (le colostomie sono talora confezionate su addomi prominenti mentre i soggetti con ileostomia sono generalmente giovani, magri con muscolatura tonica) sono le cause della maggior incidenza di complicanze nelle colostomie rispetto alle ileostomie. Riedler nel 1981 ha costruito un modello matematico delle forze meccaniche che agiscono sullo stoma; egli riferisce che le complicanze sono correlate alla deformazione dell’addome da un ideale cilindro ad un tronco di cono soggetto a forze che determinano un allargamento dell’orifizio parietale attraverso cui passa l’ansa intestinale. Sebbene ciò possa spiegare un aspetto del problema, intervengono sicuramente anche altri meccanismi che possono condurre a fenomeni opposti quali la stenosi. Tali complicanze sono fortunatamente suscettibili di correzione chirurgica a basso rischio e talora il miglioramento che si osserva in alcuni pazienti giustifica l’atteggiamento di attesa di alcuni chirurghi.

Ernia stomale.

E’ l’evento più frequente sebbene i dati pubblicati evidenzino variazioni dell’incidenza dal 20 al 70%. L’esteriorizzazione di un’ansa intestinale necessita, ovviamente, di un apertura dello strato muscolare della parete addominale; sotto l’influenza delle variazioni volumetriche dell’ansa, quest’apertura può espandersi fino a formare un orifizio erniario. L’apertura può estendersi in un area limitata (ernia parastomale) oppure a tutta la circonferenza (ernia peristomale). Assume importanza anche il grasso sottocutaneo che in base alla sua compatezza o lassità, al suo aumento o diminuzione nel tempo può trattenere o favorire la protrusione dell’ernia. Il sacco erniario, costituito da peritoneo, può contenere un’ansa del tenue, omento, oppure l’ansa colica prestomale e, in rare occasioni, il colon trasverso. Poiché l’apertura è generalmente ampia, sono rare le complicanze erniarie quali strozzamento e incarcerazione. L’ernia si presenta nelle fasi iniziali come una tumefazione tondeggiante con la stomia posizionata nella parte centrale; col tempo il sacco erniario può aumentare di volume e discendere nascondendo la stomia alla vista del paziente. Altre volte l’ernia scende al di sotto della stomia permettendone l’apparecchiatura, ma rendendo impossibile l’uso del corsetto contenitivo.Oltre all’erniazione attraverso un’apertura circoscritta, è possibile osservare anche una relaxatio dell’intera parete addominale, specie in pazienti con precedenti traumi addominali (accidentali o chirurgici) con parziale denervazione della muscolatura addominale. La sintomatologia associata comprende senso di peso addominale, talora dolore, e difficoltà all’evacuazione. Il primo trattamento consiste nel far indossare al paziente un corsetto contenitivo. Il corsetto deve essere privo di foro nella sede della stomia per non indurre strozzamenti erniari ed evitare l’insorgenza di altre complicazioni come il prolasso. Winkler propone di prescrivere un corsetto contenitivo a tutti i portatori di stomia come mezzo di prevenzione dell’ernia peristomale. La decisione di un intervento chirurgico deve valutare le condizioni generali e la possibilità di recidive. Un paziente che molto probabilmente non indosserà il corsetto dopo l’intervento è candidato all’insuccesso del trattamento. Nel caso di relaxatio addominale la prescrizione dl corsetto è l’unico tipo di trattamento proponibile. Il corsetto deve essere confezionato accuratamente e deve essere indossato in posizione supina quando l’ernia è ridotta in addome.

Prolasso.

Si sviluppa nel 8-15% dei portatori di stomia ed è più frequentemente nelle stomie laterali. Il fenomeno è talmente frequente nelle trasversostomie (data l’elevata mobilità di questo tratto di colon) che sembra essere la normale evoluzione se si procrastina nel tempo la chiusura. Quando un anello rigido di tessuto cicatriziale circonda la stomia, l’effetto della peristalsi è in grado di determinare una procidenza della mucosa d’aspetto fungiforme. Il vero prolasso consiste, invece, nell’evaginazione (fuoriuscita) di un segmento intestinale che coinvolge tutta la parete dell’ansa stessa. La lunghezza del prolasso dipende dalla lassità delle strutture addominali che mantengono l’ansa e dalla sua lunghezza; per questo motivo l’ansa da trasporre alla cute non deve essere troppo lunga per evitare sia il sifone prestomale sia il prolasso. In posizione supina i prolassi di modeste dimensioni possono ridursi spontaneamente, mentre quelli di dimensioni maggiori necessitano di un riposizionamento manuale e si ripresentano in posizione ortostatica o dopo un colpo di tosse. In questi casi è opportuno apparecchiare la stomia in posizione supina quindi indossare un corsetto con un cuscinetto a livello della stomia (simile ai cinti erniari). La mucosa dell’ansa prolassata è soggetta a congestione, emorragia e ulcerazione.La sintomatologia soggettiva è limitata a dolore crampiforme da stiramento dell’ansa, oltre al discomfort dovuto al prolasso stesso. Il trattamento chirurgico di resezione si impone nei prolassi che superano i 5 cm. di lunghezza.

Stenosi.

Visitando le stomie è abbastanza frequente trovare una modesta stenosi facilmente esplorabile con il dito; queste stenosi generalmente non determinano alterazioni funzionali. In molti caso il paziente stesso è in grado di arrestare la progressione di questa condizione utilizzando la dilatazione digitale ad intervalli regolari. Si parla, invece, di stenosi vera quando il dito non riesce ad esplorare la stomia. E’ interessante notare che anche stenosi di grado elevato possono essere tollerate per lunghi periodi di tempo, ma in casi estremi anche solo l’ingestione di minuscoli semi può far precipitare in un quadro di occlusione intestinale. Molti pazienti, portatori di stomie stenotiche, abusano di lassativi per mantenere le feci liquide. La stenosi di una ileostomia può essere accompagnata da diarrea profusa. Questa complicanza colpisce per il 65% le colostomie, nel 25% le urostomie e solamente nel 10% dei casi si tratta di ileostomie.

La stenosi quasi sempre è dovuta a retrazione del bordo cutaneo. Le cause possono essere ad eccessiva cicatrizzazone, a deficit circolatorio, a retrazione cicatriziale e a lesioni peristomali dovute all’esposizione cutanea alle feci attraverso un foro eccessivamente grande del dispositivo di raccolta. Meno frequentemente la stenosi può essere associata ad una ripresa di malattia di Crohn, a sequele della radioterapia oppure a colite ischemica. Raramente una stenosi organi si sviluppa a livello della fascia muscolare o dei muscoli stessi dell’addome, ma questa può essere l’esito di granulomi cronici e residui di ascessi che si sviluppano attorno a punti di sutura (specie se è stato utilizzato materiale non riassorbibile). Una brusca angolatura dell’ansaintestinale fra la fascia e la cute può talora mimare una stenosi di questo tipo. La stenosi della stomia è spesso associata alla retrazione. I gradi minori di stenosi possono essere trattati con dilatazioni digitali oppure con l’utilizzo di appositi dilatatori (Hegar, Dilastom). Quando, invece, la stenosi è serrata è d’obbligo l’intervento chirurgico. Una cicatrice anulare stenosante a livello della cute può essere facilmente ridotta, con ripristino della normale elasticità cutanea, praticando una incisione stellata; una volta che il bordo della stomia è suturato agli angoli dell’incisione, lo stoma gradualmente riprenderà la sua forma tondeggiante. Questo intervento può essere eseguito in anestesia locale (R.Winkler). In altri casi può essere utile eseguire dei lembi di scorrimento cutanei. Secondo lo schema di J.F.Redman si pratica una incisione a V sulla cute ed una sulla mucosa, quindi il lembo cutaneo è fatto scorrere e suturato all’interno della stomia. Altre volte è possibile autonomizzare un lembo cutaneo per trasporlo all’interno di una incisione della mucosa della stomia (J.M.Palmer).

Ultimo tipo di intervento è il riconfezionamento della stomia staccando il bordo muco-cutaneo, allargando il foro cutaneo e risuturando la mucosa alla cute.

Retrazione.

La retrazione della stomia è una complicanza degna di nota per le sue implicazioni chirurgiche sia per quanto riguarda le cause che nella risoluzione terapeutica. Questa complicanza può insorgere sia precocemente nel periodo postoperatorio sia a distanza di tempo.

Le cause di una retrazione precoce possono essere:

• conseguenza di una necrosi (morte dei tessuti) della stomia da eccessiva tensione dell’ansa con stiramento di vene e arterie e riduzione del flusso di sangue;
• distacco della stomia, dovuta alla sutura dell’ansa alla fascia muscolare oppure ad un improvvisa tensione con distacco del bordo muco-cutaneo ad esempio in seguito ad un violento colpo di tosse;
• in seguito alla formazioni di processi infettivi quali ascessi peristomali o fistole.

La retrazione tardiva può generare in seguito a:

• tensione dell’ansa intestinale tale da non provocare una necrosi immediata, ma un a lenta sofferenza tessutale;
• un malposizionamento della stomia, ad esempio vicino a pieghe cutanee o sporgenze ossee;
• presenza di reazione cicatriziale esuberante;
• ripresa di malattie infiammatorie, specialmente nei casi di Morbo di Crohn;
• eccessivo aumento di peso del paziente.

Il principale problema delle retrazioni stomali è la difficoltà di apparecchiatura; in questi casi la placca del dispositivo di raccolta non aderisce correttamente alla cute consentendo infiltrazioni al di sotto della placca adesiva stessa e reazione cutanea fino a gravi dermatiti necrotizzanti.

La prima e principale prevenzione della retrazione stomale è il corretto confezionamento, da partedel chirurgo, il quale deve costruire una stomia che non sia sotto tensione, deve evitare di apporre punti di sutura tra l’ansa e la fascia, predisporre un adeguato bordo muco-cutaneo e prevenire le infezioni del tessuto sottocutaneo.

Nel caso di retrazione conclamata della stomia occorre valutarne l’entità e le cause. Quando la retrazione è modesta può essere sufficiente l’utilizzo di paste protettive e/o l’uso di placche convesse; quando, però, la retrazione è maggiore occorre trattarla chirurgicamente. Se si tratta di uno stoma retratto su un piano cutaneo piatto è senza dubbio necessario riconfezionare la stomia attenendosi alle norme del corretto confezionamento. Se, invece, la retrazione è dovuta ad una piega cutanea, in tal caso può essere utile un intervento di plastica della parete addominale eseguita ad una certa distanza dalla stomia per evitare difficoltà nel posizionamento della placca adesiva del dispositivo di raccolta.

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Complicanze secondarie alla malattia di base

E’ da ricordare che alcune complicanze della stomia dipendono esclusivamente dalla malattia di base che ha condotto all’intervento chirurgico.

La mucosa della stomia è soggetta a ripetuti microtraumi che possono determinare l’insorgenza di neoformazioni; l’area più vulnerabile è la giunzione mucocutanea. Possono insorgere formazioni polipose di tipo adenomatoso con displasia lieve-moderata oppure veri e propri carcinoma (specie in soggetti con precedente lesione neoplastica) metacroni.

Coliti ischemiche possono insorgere in portatori di stomia così come recrudescenze di malattie

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