Ragade anale   

La ragade anale è una piccola ulcera (ferita) lineare o a forma di goccia posta nella parte più bassa dell’ano.

I SINTOMI

Essa è causa principalmente di dolore anale (trafittivo, tagliente, bruciante) e di minimo sanguinamento molto spesso scatenato dalla defecazione. Il dolore può durare da pochi minuti a diverse ore. Da segnalare poi l’andamento intermittente della ragade che presenta periodi di peggioramento alternati a periodi di benessere. In base all’aspetto ed alla durata del disturbo possiamo distinguere due tipi di ragade: acuta e cronica.

La seconda può presentare, oltre all’ulcera, delle lesioni associate che ne caratterizzano la cronicità quali: all’esterno del canale anale la marisca sentinella, all’interno la papilla sentinella o la presenza di un ascesso e/o tramite fistoloso superficiale inoltre sul fondo dell’ulcera si possono vedere le fibre circolari del muscolo sfintere interno.

Più frequentemente la ragade si presenta in sede posteriore (commissura posteriore) e più raramente in sede anteriore. La causa della insorgenza della ragade cronica è dibattuta. Da un lato abbiamo la teoria dell’ipertono sfinterico che causa un’ischemia relativa dall’altro l’ipertono è secondario al dolore causato dalla ragade ed è l’ipovascolarizzazione relativa delle commessure anali la causa della formazione della ragade. Resta comunque fondamentale il dato clinico che la riduzione dell’ipertono sfinterico è nella maggior parte dei casi seguito dalla guarigione o miglioramento dei sintomi causati dalla ragade anale.

Ci sono poi altre cause predisponenti il formarsi di una ragade anale quali: infiammazioni locali (aniti, proctiti), stitichezza con emissioni di feci dure, diarrea, manovre digitali. Anche lo stato emotivo e le situazioni di stress sembrano incidere sulle riacutizzazioni periodiche della ragade anale.

L’INTERVENTO CHIRURGICO

Di rado l’indicazione chirurgica è posto per la ragade acuta. In questi casi la terapia consiste nella dilatazione anale che, stirando il muscolo sfintere, ne permette una maggiore elasticità. Le dilatazioni si effettuano a domicilio utilizzando appositi dilatatori. In alcuni casi lo spasmo dello sfintere può essere ridotto con pomate a base di nitroglicerina che hanno però l’effetto collaterale di poter dare cefalea. Oltre a ciò sarà indispensabile una terapia topica (pomata) cicatrizzante che farà guarire la ragade.

Per la ragade anale cronica ad oggi l’intervento chirurgico rappresenta il trattamento più efficace (ha i migliori risultati) rispetto alle terapie mediche: guarigione >95% dei casi con minore tasso di recidive.

L’indicazione all’intervento chirurgico è dato dalla mancata risposta alla terapia medica conservativa e che è causa di importanti disturbi al paziente. L’intervento chirurgico prevede la sfinterotomia cioè la sezione parziale e permanente del muscolo sfintere interno (muscolo involontario, non comandato dalla nostra volontà, deputato insieme allo sfintere esterno a mantenere la continenza a feci e gas) con il fine di ridurre l’ipertono del muscolo stesso e favorire così un’adeguata circolazione del sangue e quindi la guarigione della ragade. L’intervento può essere eseguito ambulatorialmente.

L’ANESTESIA

Nella maggior parte dei casi è eseguita un’anestesia locale che può essere o meno associata a sedazione (somministrazione e.v. di farmaci ansiolitici).

LE PRINCIPALI COMPLICANZE

L’intervento comporta una serie di possibili complicanze, alcune immediate subito dopo l’intervento ed altre tardive. Tra le principali complicanze precoci possiamo avere la formazione di ematomi in sede di sezione del muscolo sfintere interno; l’ematoma può andare incontro ad infezione con febbre, dolore e formazione di un ascesso e con possibile fistola ano-perianale. Inoltre, momentanei (alcune settimane, alcuni mesi) episodi di incontinenza ai gas (perdita involontaria di aria dall’ano relativamente frequente nell’immediato postoperatorio). A distanza è molto rara una incontinenza permanente a gas e feci (per grave danno dell’apparato muscolare sfinterico secondario o a eccessiva o errata sezione chirurgica o alle complicanze infettive secondarie all’intervento stesso). Tutte le complicanze descritte possono comportare la necessità di altri interventi chirurgici per la cura e trattamento delle stesse. Sebbene non frequente la recidiva della ragade è possibile anche dopo cura chirurgica.

BIBLIOGRAFIA

Comparison of topical glyceryl trinitrate with diltiazem ointment for treatment of chronic anal fissure. A randomized clinical trial.

Sanei B, Mahmoodieh M, Masoudpour H.

Ann Ital Chir. 2009 Sep-Oct;80

Current guidelines for anal fissure treatment and evidence based approach towards hemorrhoids.

Gupta PJ.

G Chir. 2009 Nov-Dec;30(11-12):461-71.

Long term prospective randomized clinical and manometric comparison between surgical and chemical sphinterectomy for treatment of chronic anal fissure

Abd Elhady HM, Othman IH, Hablus MA, Ismail TA, Aboryia MH, Selim MF.

S Afr J Surg. 2009 Nov;47(4):112-4