Incontinenza fecale   

L’incontinenza fecale è l’impossibilità di controllare volontariamente l'emissione di feci e di gas; è una patologia comune soprattutto negli anziani (fino al 60%) e nelle donne (54% traumi ostetrici). Recenti indagini epidemiologiche hanno stabilito che circa il 2,2% della popolazione generale risulta affetto da incontinenza fecale.

Per comprendere in modo adeguato perché le persone soffrono d’incontinenza è necessario conoscere i meccanismi che regolano la continenza:

· Capacità del serbatoio del retto e del colon distale: questa permette di accumulare feci per un periodo variabile di tempo;

· Sensibilità rettale e anale, importante per distinguere tra fluidi, feci e aria;

·Coordinazione tra gli sfinteri anali interno ed esterno, importante per bloccare la defecazione non volontaria. I muscoli del pavimento pelvico, specialmente il muscolo puborettale, preservano la continenza, ritardando il passaggio delle feci

·Motivazione essenziale per mantenere la continenza.

Le cause dell’incontinenza possono quindi essere:

· Alterazione qualitativa e quantitativa delle feci come diarrea o fecalomi ;

· Ridotta capacità del serbatoio rettale come avviene nell’invecchiamento,  dopo Radioterapia, in caso di proctiti (infiammazione del retto), Tumori, Ischemia oppure in seguito a resezione chirurgica ;

· Ridotta sensibilità rettale che si ha in seguito a neuropatie (per esempio nel Diabete, Demenza, Sclerosi Multipla, Sclerodermia e Megaretto )

· Ridotta funzione sfinterica per lesioni muscolari da Traumi, lesioni durante l’esecuzione di interventi chirurgici o lesioni ostetriche (durante un parto difficile)

· Ridotta funzione sfinterica di natura neurogena per lesioni spinali (Traumatiche o  congenite), lesioni periferiche (Traumatiche o chirurgiche) oppure Secondarie nel caso di Diabete o Sclerosi Multipla.

L’incontinenza si può, quindi, classificare in:

Incontinenza da stress.

Si verifica durante gli sforzi fisici ed è causata da un brusco e repentino aumento della pressione addominale, non compensato da un adeguato aumento della pressione nel canale anale.

Incontinenza da urgenza

Si verifica quando il paziente avverte lo stimolo alla defecazione, ma, per incompetenza degli sfinteri

esterni, non riesce a contrastare la spinta propulsiva rettale se non per pochi secondi, non sufficienti al raggiungimento del luogo adeguato alla evacuazione.

Incontinenza totale

In questo caso, tutto il gruppo sfinteriale risulta danneggiato, con perdita in vario grado di materiale

fecale.

Incontinenza da "overflow" (iperafflusso)

Risulta in perdite fecali modeste, in caso di fecalomi responsabili di una riduzione del tono sfinteriale,

oppure in caso di megaretto, in cui saltuariamente la pressione causata dalla massa fecale supera la

capacità ritentiva degli sfinteri.

Quando l’incontinenza colpisce un adulto generalmente si tratta di esiti di traumi o di malattie neurologiche, mentre nell’anziano le cause più frequenti sono i fecalomi, l’incompetenza degli sfinteri, l’ischemia rettale e le neuropatie come la demenza. Nell’adulto è necessario fare una corretta diagnosi e trovare il trattamento più adeguato, valutando ogni possibilità, e partendo dalla cura più semplice fino a quelle maggiormente complesse, ma nulla deve essere lasciato intentato. Nell’anziano il problema principale è quello di valutare adeguatamente il rapporto costi/benefici in termini di salute, evitando trattamenti che potrebbero generare problemi ancora più gravi; è quindi necessario valutare quale sia la cura che ottiene il miglior beneficio con il minimo impegno.

La diagnosi di incontinenza fecale si basa innanzitutto sulla storia clinica che ci consente di valutare di che tipo d’incontinenza si tratta (Urgenza, Stress, Totale o da Iperafflusso), se è incontinenza ai gas, alle feci liquide o a quelle solide e, infine, è importante per escludere la presenza di patologie correlate. Per avere un quadro chiaro dell’incontinenza si possono usare varie Scale, delle quali la più usata è quella di Wexner.   

Durante la visita è opportuno valutare la posizione del piano perineale, a riposo e durante i movimenti di sforzo e ritenzione, ed evidenziare la presenza di altre patologie ano-rettali; sempre durante la visita è possibile valutare il tono sfinterico basale e la capacità contrattile ed eseguire alcuni test come quello del “riflesso anale”, del “riflesso della tosse” ed eventualmente il “balloon test” per valutare la sensibilità rettale.

La visita deve, sempre, essere seguita dalle indagini diagnostiche specifiche:

· Manometria ano-rettale che ci permette di valutare esattamente le pressioni del canale anale e del retto a riposo e durante i movimenti di evacuazione e di ritenzione;

· Elettromiografia che consente l’esplorazione funzionale dei muscoli sfintere esterno e sfintere interno;

· Defecografia che è in grado di identificare patologie associate e diagnosticare l’incontinenza da iperafflusso;

· PNTML test (tempo di latenza del nervo pudendo) che è utile per verificare l’integrità del nervo stesso;

· Ecografia trans anale per valutare accuratamente l’integrità dell’apparato sfinterico;

· RMN, il cui utilizzo è tuttora controverso, per studiare l’integrità di tutto l’apparato ano-rettale.

COME SI CURA L’INCONTINENZA

Per curare l’incontinenza fecale, innanzitutto, occorre ridurre i cibi che stimolano la motilità intestinale (come caffè, alcol e latte) ed escludere eventuali fonti d’intolleranza (lattosio e glutine); è estremamente importante assumere cibi che aumentano la consistenza fecale con le fibre (es.: cereali grezzi, riso integrale, verdure a foglia).

Il trattamento medico consiste in fibre addensanti come lo Psyllium, i semi di lino e la carbossimetilcellulosa oppure composti a base di caolino; sono utili, inoltre, farmaci che riducono la motilità intestinale come la Loperamide, la Fenilefrina oppure, nelle donne in menopausa, gli estrogeni.    

Se l’apparato sfinterico non presenta gravi problemi talvolta è sufficiente un trattamento riabilitativo; che permette sia una presa di coscienza della regione anale, sia un incremento attivo del tono muscolare. Si tratta di eseguire esercizi che impegnano la muscolatura del perineo e, se necessario, questa può essere visualizzata con il Biofeedback (tecnica che consente al paziente di vedere esattamente quali muscoli sta contraendo e come li contrae). Se la riabilitazione attiva non è sufficiente, si può instaurare una riabilitazione passiva mediante l’utilizzo dell’elettrostimolatore mediante sonde anali.

Nei casi di lesione degli sfinteri è indicato l’intervento chirurgico di sfinteroplastica con overlapping (è ormai in disuso l’intervento di “post anal repair” che consisteva in una duplica tura posteriore degli sfinteri).

Nei casi, invece, d’incontinenza con sfinteri integri, può essere indicato l’intervento di graciloplastica con elettrostostimolazione; questo intervento, di discreta complessità, prevede un lungo periodo di adattamento con risultati positivi che si assestano attorno al 60%.    

Altro intervento, talora utile, è il posizionamento di uno sfintere artificiale; si tratta di una fascetta in silicone, contenente soluzione fisiologica, con un serbatoio posto sottocute ed una pompetta che è solitamente sistemata all’interno delle grandi labbra vaginali nella donna o al posto di un testicolo nell’uomo. Un tipo di trattamento, meno cruento ma con meno del 60% di risultati positivi, è l’introduzione, nello spazio intersfinterico, cioè tra sfintere esterno e sfintere interno, di sostanze riempitive (Bulking agents); si possono usare varie sostanze come PTQ, Durasphere, Coaptite che hanno la funzione di aumentare il volume dell’apparato sfinterico aumentando la continenza. Il problema di questo trattamento è che col tempo tali sostanze possono migrare e si rende necessario un nuovo trattamento.   

La Neuromodulazione Sacrale è il trattamento più recente e consiste nel posizionare un elettrodo nei pressi delle radici sacrale collegato ad uno stimolatore posto sottocute; nel caso di nervi e sfinteri integri i risultati buoni possono raggiungere anche l’80%.    

Alcune volte il paziente, nonostante i vari trattamenti, non ottiene risultati positivi; in questi casi, così come in pazienti anziani e con gravi condizioni generali, può essere utile l’utilizzo di un “anal plug” che ha la funzione di tappo e permette la continenza per un periodo di tempo non superiore alle 6-8 ore dopo le quali è necessario rimuoverlo. In altri casi, infine, è di utilità l’esecuzione di irrigazioni; queste, eseguite ad intervalli di 24 -48 ore, consentono una accurata pulizia del colon mettendo il paziente al riparo di perdite fecali.

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